痛风诊疗,12条精华箴言

avatar 2020年3月18日11:30:01 评论 13

痛风见于世界各国、各民族,我国高尿酸血症与痛风发病率也是逐年上升,痛风已经成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。


箴言1


痛风诊断的金标准为关节液或沉积结节中找到尿酸盐结晶,而典型的发作特征、秋水仙碱治疗有效、高尿酸血症和/或双能CT及超声检查,有助于早期诊断。 箴言2


痛风治疗前,需了解有无继发因素,并评估病情严重性:
(1)血尿酸到底高多少、24h尿尿酸排泄情况如何等;

(2)有无肾功能不全、血液系统疾病、长期服药史、铅中毒等;

(3)关节炎情况、疼痛程度、关节受累数、是否反复发作及关节破坏;

(4)有无可见痛风石;

(5)有无高血压、心脑血管病、糖尿病等合并症。

 专家达成以下共识:血尿酸超过9 mg/dl(540umol/L),不管是无症状性高尿酸血症还是痛风,不管有无心脑血管病风险因素,均需要降尿酸治疗。根据尿酸排泄情况判定选择降尿酸药类型。 痛风急性发作期,会有30%的患者因应激反应使皮质激素分泌过多促进尿酸排泄、停用利尿药、戒酒等因素,出现血尿酸正常的现象。故建议在非痛风发作期间检测血尿酸。 箴言3

 
非药物治疗是痛风治疗基础,包括教育、运动、减轻体重、低嘌呤饮食、戒烟酒、多饮水保持充足尿量等。虽然控制饮食只能降低1mg/dl尿酸,但仍然很重要,非药物治疗应贯穿痛风治疗的始终。 国外研究已经证实,肉类、海鲜、啤酒、白酒、含糖饮料可使血尿酸升高,适当红酒、奶制品可轻微降低痛风发作风险。另外,适当进食嘌呤含量高的蔬菜不会增加痛风发作风险。 箴言4

 
痛风急性发作,我国指南首选秋水仙碱和非甾体抗炎药(NSAIDs),秋水仙碱需小剂量使用,非甾体抗炎药足量使用、首日加倍。此外也可选择关节局部应用糖皮质激素,外用镇痛药联合口服镇痛药效果更佳。 箴言5


秋水仙碱用于急性发作期治疗时,推荐采用小剂量疗法:开始负荷量1mg,1h后0.5mg,12h后0.5mg,bid/tid。
与口服大剂量相比,秋水仙碱小剂量的疗效相当,但副作用显著减少。 箴言6


痛风发作>1次或有肾功能减退或已有痛风石形成时,应开始持续降尿酸药物治疗,并根据血尿酸值调节剂量。
首次加用降尿酸药的时机宜在痛风急性发作缓解后,或在急性发作期给予足量抗炎镇痛药物后。一旦加上,痛风再次发作时,不再停用。 箴言7


国内专家认为,急性痛风发作平息至少2周后开始降尿酸治疗。因为降尿酸是一个长期过程,推后2周不影响长期疗效,且大多数痛风发作与血尿酸水平变化速率有关。临床上,急性发作期用抗炎镇痛药+降尿酸药,使关节症状不愈或发生转移性痛风的情况亦不少见。 箴言8


别嘌醇、非布司他和苯溴马隆均为常用降尿酸药,应根据患者肾功能、是否有痛风石及尿酸排泄情况而定。 箴言9


单用降尿酸药疗效不佳时,可换用或联用其他降尿酸药,抑制尿酸合成药可与促尿酸排泄药联用,也可与双重功能(如兼有降尿酸和降血脂作用)的药物联用。
降尿酸三大途径可用药物:(1)促尿酸排泄药+抑制尿酸合成药:

别嘌醇(200~600mg/d)+苯溴马隆(100ng/d)/丙磺舒(0.5g/d)/RDEA594(200~600mg/d)>别嘌醇或丙磺舒;RDEA594(600mg/d)+非布索坦(40~80mg/d)>非布索坦。

(2)两种抑制尿酸合成药间的联合:

别嘌醇(100~300mg/d)+嘌呤腺苷磷酸化酶抑制剂BCX4208(20~80mg/d)>别嘌醇。

(3)2011年美国指南指出,别嘌醇不与非布索坦联用。

(4)氯沙坦、非诺贝特、卤芬酯和Arholofenate等兼有降尿酸和降血脂作用。


箴言10


降尿酸治疗时应预防痛风的发作。从降尿酸开始,合用小剂量秋水仙碱(0.5mg,1~2次/d)或低剂量非甾体抗炎药或小剂量糖皮质激素,建议优先选择秋水仙碱,持续6个月。
箴言11


降尿酸持续达标(无痛风石者<360umol/L、有痛风石者<300umol/L)是痛风治疗的关键。血尿酸持续在200~300 umol/L的好处很明显:减少急性发作、阻止关节损害、逆转慢性病程、减少脏器受损等。
箴言12


无症状高尿酸血症是否降尿酸治疗,取决于血尿酸水平及是否合并心血管疾病或心血管危险因素。以下3种情况开始降尿酸治疗:
(1)血尿酸超过9mg/dl;

(2)血尿酸7~9mg/dl,无心血管疾病或心血管危险因素,饮食控制6个月无效;

(3)血尿酸7mg/dl以上,有心血管疾病或心血管危险因素。


虽然还有很多问题等待解决,如痛风的个体化治疗、基因与遗传研究等,但此12条专家共识规范了诊断和治疗方法、强调综合诊断和治疗,并兼顾专家的临床经验,因此对痛风的规范治疗有很大意义。

直接点击底部【阅读原文】,预约挂号

avatar

发表评论

:?: :razz: :sad: :evil: :!: :smile: :oops: :grin: :eek: :shock: :???: :cool: :lol: :mad: :twisted: :roll: :wink: :idea: :arrow: :neutral: :cry: :mrgreen: